??? 雖是良性腫瘤，但長(zhǎng)在核心關(guān)鍵部位，也可以非常致命。
??? 因?yàn)轭净枷忍煨缘念i部腫塊，年僅6個(gè)月的小鋒（化名）剛剛在生死線上走了一遭。不斷脹大的腫塊先是將呼吸道壓至了僅有2.8毫米的孔徑，手術(shù)切除，如何進(jìn)行麻醉是一大難題；不手術(shù)，這個(gè)不斷生長(zhǎng)的腫塊會(huì)將氣道完全堵死，孩子會(huì)死于窒息……面對(duì)兩難的選擇，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院甲狀腺乳腺外科會(huì)同小兒外科、麻醉科、耳鼻咽喉科、PICU、胸外科、手術(shù)室、心臟兒科等團(tuán)隊(duì)，聯(lián)合為其進(jìn)行了巧妙的腫塊剝離手術(shù)。

??? 小家伙長(zhǎng)了個(gè)良性腫瘤，可所處的位置很“惡”，中山一院團(tuán)隊(duì)決定頂著壓力為孩子摘除腫瘤

??? 胎兒階段脖子就帶著個(gè)致命“圍脖”
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??? 小鋒是爸爸、媽媽的第三個(gè)寶寶，孕期的產(chǎn)檢，小鋒媽媽進(jìn)行的非常仔細(xì)。大約在孕30多周的樣子，所在的基層醫(yī)院B超醫(yī)生透過影像，就發(fā)現(xiàn)了這孩子的不同之處—脖頸、甲狀腺部位覆蓋著一個(gè)小腫塊。如同一個(gè)“圍脖”般，環(huán)繞在孩子的脖頸正前方。
??? 一開始的判斷是血管瘤，一種良性的可以通過介入、外科手術(shù)摘除的腫瘤。可長(zhǎng)在了核心的甲狀腺所在位置，而且比鄰著呼吸道外，就讓問題變得異常棘手。
??? 不斷長(zhǎng)大的腫瘤體會(huì)將孩子的呼吸道慢慢的擠壓，引起孩子呼吸不暢甚至窒息，因而一定需要手術(shù)切除；而這么小就將甲狀腺切除，會(huì)不會(huì)傷及喉返神經(jīng)、會(huì)不會(huì)錯(cuò)切甲狀旁腺？這些都可能影響孩子一生的生活質(zhì)量。
??? 正是因?yàn)檫@些高危因素的存在，在孩子出生后，小鋒媽媽就不斷地尋求著省內(nèi)外醫(yī)院的治療。可每一次求醫(yī)，醫(yī)生們都建議再等等看，等孩子再大些，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)減小些再切。
??? 可小鋒的腫塊還在不斷地長(zhǎng)大，其對(duì)呼吸道的壓迫也在不斷的加深、加重，甚至有醫(yī)生還建議小峰媽媽放棄孩子。望著小家伙的呼吸不斷的急促，臉色因缺氧而不斷的發(fā)紺，小鋒媽媽抱著孩子來到了中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院小兒外科專家劉鈞澄教授的診室。
??? “孩子這時(shí)的腫塊已經(jīng)很大了，呼吸道被擠壓得也非常嚴(yán)重了。常規(guī)上，確實(shí)應(yīng)該等孩子大一些才手術(shù)，可孩子顯然等不起了”，在小兒外科領(lǐng)域工作了數(shù)十年的劉教授決定將孩子先收下來再說。孩子入院，第一時(shí)間放置在了兒科ICU里治療。

手術(shù)第一關(guān)，就碰到了麻醉難題，孩子的呼吸道被腫瘤壓得只有2.8毫米。

??? 小劑量化療沒有抑制住腫塊
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??? 兒科ICU唐雯教授是小鋒的最初期的主管專家，在她看來，孩子收治入院時(shí)的狀況堪稱遭透了。維持生命最為基本的呼吸，對(duì)于小鋒而言都是一種奢望。因?yàn)榫薮竽[塊的壓迫，孩子只要是平躺著，呼吸就會(huì)顯得特別困難。“簡(jiǎn)直就是氣若游絲，更為關(guān)鍵的是，孩子這時(shí)的狀況，根本不足以支撐更多的檢查、治療”。
??? 前期的維護(hù)、觀察、治療階段，唐雯按照血管瘤的治療方案，會(huì)同劉鈞澄等其他專家給孩子上了最小劑量的化療藥物。以期在藥物的作用下，能對(duì)腫塊起到一定的抑制作用。
??? 也許是劑量的問題，也許是腫瘤根本不是血管瘤。孩子的腫塊沒有被抑制住，手術(shù)切除被提上了議事日程。
??? 對(duì)于兒童尤其是嬰幼兒甲狀腺腫切除術(shù)的危險(xiǎn)程度，國(guó)際國(guó)內(nèi)的同行有著非常直觀的認(rèn)識(shí)。首先就是麻醉因素，孩子手術(shù)時(shí)的低齡是一個(gè)問題，然后腫塊的龐大對(duì)正常呼吸道、甲狀腺的侵犯情況則是另一大因素。而且，類似的手術(shù)一旦破壞了孩子的喉返神經(jīng)或甲狀旁腺，孩子今后的生存質(zhì)量也會(huì)異常糟糕。
??? “在國(guó)際醫(yī)學(xué)期刊柳葉刀等學(xué)術(shù)期刊等登記中，全球48個(gè)醫(yī)療中心進(jìn)行的兒童甲狀腺手術(shù)中，死亡率高達(dá)24%。即便是良性腫瘤，它也可能帶來極高的死亡率”，小鋒的救治團(tuán)隊(duì)成員、中山一院麻醉科主任黃文起教授告訴南都記者。

手術(shù)團(tuán)隊(duì)一關(guān)一關(guān)地攻克難題，最終成功幫小家伙摘除致命腫瘤。

??? 麻醉：將氣管插管通過2.8毫米狹窄的呼吸道
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??? 雖然艱難，但為孩子切除腫瘤的手術(shù)已然要進(jìn)行。脖頸處的腫塊對(duì)呼吸道侵犯、擠占能到多兇險(xiǎn)的程度，麻醉科的肖穎副教授最為清楚。
??? 一般的手術(shù)，麻醉醫(yī)生會(huì)制定至少兩套手術(shù)麻醉方案。A計(jì)劃是氣管插管下進(jìn)行麻醉，B計(jì)劃是氣管切開下麻醉。但孩子的腫塊就在氣管切開的區(qū)域，肯定不能這樣操作。“這臺(tái)手術(shù)我們也制定了兩套方案，A計(jì)劃是我來進(jìn)行氣管插管，如果我失敗了，B計(jì)劃是黃文起教授再接著操作氣管插管。”肖穎表示，成人的呼吸道，有大約兩厘米的直徑，小鋒因?yàn)楸荒[物擠壓，最狹窄處的呼吸道，僅僅只有2.8毫米。如此狹窄的區(qū)域，要讓呼吸導(dǎo)管穿過，難度不亞于給最小針孔的繡花針穿線，還是“盲穿”的那種。
??? 沒有動(dòng)用到B計(jì)劃，肖穎小心翼翼地給寶寶完成了麻醉前的氣管插管。可這遠(yuǎn)沒有到大功告成的時(shí)候。
??? 正常的成人能屏住呼吸1分半左右，可對(duì)于一個(gè)孩子而言，他憋氣的能力大約只有30秒，超過這個(gè)時(shí)間區(qū)域，孩子可能因?yàn)橥獠粔颍瑤韲?yán)重的大腦、臟器的損傷，而小鋒的氣道嚴(yán)重狹窄，憋氣的能力更差。
??? 醫(yī)院甲狀腺乳腺外科的李杰副教授主刀操作孩子的手術(shù)，而肖穎則密切地監(jiān)視著孩子的生命狀況。“因?yàn)槟[物巨大，手術(shù)過程李杰教授時(shí)常需要翻動(dòng)孩子的腫塊，這時(shí)孩子的呼吸道被擠占的就會(huì)更嚴(yán)重，血氧飽和度會(huì)快速的下降，我得隨時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生注意。”
??? 就這樣，在李杰和肖穎兩位專家的緊密配合下，孩子的生命體征一直得到了極好的維護(hù)。

如此小的孩子摘除危險(xiǎn)區(qū)域如此龐大的腫瘤，考驗(yàn)的是醫(yī)生們的醫(yī)術(shù)和耐心

??? 只切腫塊不傷及無辜
??? 這一高難度的任務(wù)團(tuán)隊(duì)攜手完成了

??? 嬰幼兒的甲狀腺區(qū)域手術(shù)的難度，遠(yuǎn)不僅僅是麻醉那一道關(guān)口。手術(shù)區(qū)域比鄰喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，一旦傷及到孩子的這兩個(gè)區(qū)域，孩子今后的生活質(zhì)量將變得非常差。
??? “如果傷及了甲狀旁腺，患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的低鈣血癥，嚴(yán)重的可能危及生命。正常成人有四個(gè)甲狀旁腺，分布在甲狀腺背面，僅有綠豆大小，而嬰兒的甲狀旁腺與成人的位置、大小、色澤都有著明顯的不同，術(shù)中非常難以辨認(rèn)。”李杰表示道，而一旦手術(shù)刀傷及到了孩子的喉返神經(jīng)，一側(cè)就可能導(dǎo)致孩子聲音沙啞，而兩側(cè)都受傷，則會(huì)讓孩子永遠(yuǎn)無法打開聲門，要確保呼吸，只能進(jìn)行氣管切開，終身帶著氣管插管來幫助呼吸。
??? “如果孩子大一些，可以采用特定的導(dǎo)管來協(xié)助尋找喉返神經(jīng)。可孩子太小了，并且氣管被壓迫的管徑過于細(xì)小，我們找遍了全國(guó)的廠家，根本找不到那么小直徑的監(jiān)測(cè)導(dǎo)管。這就只能由我們來認(rèn)真細(xì)致的對(duì)腫瘤進(jìn)行游離，憑借對(duì)人體解剖結(jié)構(gòu)的熟練技巧，來避免傷害到喉返神經(jīng)”，李杰告訴記者，整個(gè)手術(shù)過程，幾乎是貼著神經(jīng)來進(jìn)行。
??? 至于甲狀旁腺的保護(hù)，治療團(tuán)隊(duì)運(yùn)用了特殊的技術(shù)手段，來對(duì)孩子的四個(gè)旁腺予以“副”染色。手術(shù)時(shí)，當(dāng)看到可疑的甲狀旁腺時(shí)候，李杰就會(huì)在周邊的甲狀腺內(nèi)注射少量的染料，這種染料只會(huì)把甲狀腺染黑，如果沒被染色，就知道那可能是甲狀旁腺，是需要保留的。
??? 就這樣，手術(shù)團(tuán)隊(duì)小心翼翼地進(jìn)行了手術(shù)，成功從小鋒的脖頸處切出了一個(gè)“7X5X4.5”厘米的巨大腫塊，術(shù)后監(jiān)測(cè)孩子的血鈣和甲狀旁腺激素，一切正常，甲狀旁腺?zèng)]有受損；術(shù)后觀察孩子的哭聲、呼吸，也是正常的，孩子的喉返神經(jīng)也沒有受傷。”
????7月1日進(jìn)行的手術(shù)，到了一周后，孩子已經(jīng)得到了極好的恢復(fù)，不日即將出院。孩子的病理結(jié)果也已出來，小鋒得的是先天性良性甲狀腺腫。

采寫?? 南都記者王道斌??? 通訊員彭福祥 梁嘉韻

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2020-07-08